Manejo de pacientes pediátricos con cuerpos extraños en el tracto laringotraqueobronquial (página 2)

La laringe y la Carina son particularmente sensibles a
estructuras más grandes y los bronquios y alvéolos
a los estímulos químicos, por ejemplo, esto ocurre
a través de impulsos aferentes que pasan desde las
vías respiratorias, por el X par (Nervio Vago) hasta el
bulbo y allí se desencadena automáticamente una
serie de acontecimientos creados por los circuitos neuronales del
bulbo, que logran los siguientes efectos:

1° Inspiración de aproximadamente 2,5 lts de
aire.

2° Cierre de la epiglotis y cuerdas
vocales.

3° Contracción de los músculos
intercostales y abdominales y compresión al
diafragma.

4° Aumento de la presión sobre el
pulmón de mas de 100 Torr.

5° Apertura brusca de las cuerdas vocales y la
epiglotis y el aire pulmonar hace explosión hacia fuera a
velocidad de 110 a 160 Km / hora. El aire que se mueve con
rapidez suele llevar consigo el material extraño que se
encuentra en bronquios y traquea.

El reflejo del estornudo tiene el mismo mecanismo, solo
que se desencadena con un estimulo inicial en las vías
nasales 14.

El diagnóstico correcto basado en una alta
sospecha de acuerdo a los antecedentes, síntomas y signos
recabados en un buen examen físico y estudios
para-clínicos, deben llevar a un proceder sin demoras para
la resolución de esta patología.

La broncoscopía rígida con
ventilación, introducida por Chevalier Jackson ya a
principios del siglo pasado continúa siendo la "llave de
oro" para la extracción de los mismos, si bien con
sistemas de iluminación y óptica mejorados
así como el uso de distintos tipos de pinzas incluyendo
las telescópicas, logran bajos índices de
morbi-mortalidad, siempre que el paciente llegue al
hospital6,7,8. La traqueotomía, aunque realizada en
situaciones extremas, debe estar siempre presente dentro del
arsenal terapéutico del especialista9, 10.

Objetivos

1. Determinar la población infantil
más frecuentemente afectada.

2. Determinar el tipo y localización del cuerpo
extraño.

3. Indagar las circunstancias que llevaron al
accidente.

4. Observar las maniobras realizadas para la
resolución del problema, previas a las consultas a nuestro
servicio.

5. Establecer el tipo de procedimiento más
frecuentemente realizado y la evolución de los
pacientes.

Población y Métodos

Diseño: Se trata de un estudio retrospectivo,
observacional, descriptivo de corte transversal cuya
metodología se baso en la revisión de 54
historiales clínicos de pacientes ingresados en el
servicio de otorrinolaringologia de la Sala 9 del Hospital de
Clinicas de Asunción, con diagnóstico o sospecha de
aspiración de CE en vías aéreas desde enero
del 2000 a noviembre 2004, teniendo como variables la edad de 0 a
18 años, el sexo, el tiempo previo a la consulta, las
manifestaciones clínicas, las maniobras previas de
extracción, las circunstancias del accidente, los
métodos diagnósticos, el método de
extracción, la localización, el tipo de cuerpo
extraño, los días de internación, las
complicaciones y la evolución posterior.

Resultados

En el 75,92% (41 pacientes) el rango etario corresponde hasta
los 5 años; el 24,07% restante (13 pacientes) se
encontraban entre los 6 y 18 años de edad, con extremos de
7 meses (2 pacientes) y 15 años (1 paciente) Ver Tabla I.
Se observó leve predominio del sexo masculino. Ver Grafico
1.

Tabla I. Distribución Etaria de los
pacientes con CE. N=54

Grupo Etario
(años) Numero (%)

( 1 5 (9,3)

1-2 19 (35,2)

3-5 17 (31,4)

6-11 8 (14,8)

12-18 5
(9,3)

Total 54 (100)

Gráfico I.

El 92,5% (50) procedieron del interior. La
evolución previa al ingreso fue de horas en 35,2 % hasta
varios días e incluso 1 mes en 2 casos,
encontrándose uno con diagnóstico previo de
neumonía. Ver Tabla II.

Tabla II. Demora en la consulta de los pacientes con CE.
N=54

Días
Numero (%)

( 1 19 (35,18)

1-2 7 (12,96)

3-5 19 (35,18)

( 6 9
(16,64)

Los síntomas principales fueron la dificultad
respiratoria en 43 pacientes (77,77%), tos en 38 pacientes
(70,3%), cianosis en 26 pacientes (48,11%). Otros fueron
sibilancias, disfonía, llanto, sensación febril,
dolor torácico y cervical, y en 1 caso sin
manifestación clínica. Ver grafico II. Grafico
II

En 22,2 % (12 pacientes) se realizaron maniobras previas
por parte de los padres como palmoteo, zarandeo,
respiración boca a boca, exploración digital y en 1
caso laringoscopía directa con una cuchara, en todos de
manera infructuosa. La circunstancia del accidente se
relacionó en 32 casos con la alimentación, 10 casos
con el juego, y 9 de forma accidental. El diagnóstico
de ingreso fue de CE en vía aérea en el 85,2 %
(46 pacientes), en (3 pacientes) fue neumonía, en (2
pacientes) CE en laringe, en (1 paciente) fue CE en vía
digestiva y (1 paciente) laringitis.

El método auxiliar de diagnóstico
utilizado fue la Rx de Tórax (91 %) que solo en el caso de
los CE metálicos evidencio presencia de estos (4 casos),
en el resto fueron inespecíficos secundarios a la
presencia del CE (ej. atelectasia, infiltrados, enfisema). Ver
Imagen I y II.

Imagen I. Rx de Tórax PA evidenciando CE en
BFD.

Imagen II. Rx Tórax PA con atelectasia de
lóbulo izquierdo

Los procedimientos realizados para la extracción
fueron: broncoscopía rígida (45 pacientes) (83%),
Laringoscopía Directa 13%(7 pacientes),
Traqueotomía 2%(1 paciente), y 1 expulsa
espontáneamente el CE con Laringoscopía Indirecta.
En 6 pacientes la exploración no evidenció
presencia de CE, descartándose el diagnostico. El tipo de
CE encontrado correspondió en 38 casos (79,2%) a origen
orgánico, de los cuales 30 casos (79%) correspondieron a
semillas. En los 10 (20,8%) casos restante fueron
inorgánicos, cuentas, resorte, piezas de juguete,
alfileres. Ver Tabla III.

Tabla III. Tipo de Cuerpo Extraño encontrado.
N=48

Tipo Numero
(%)

Orgánico 38 (79,2)

Semillas 30 (79)

Sandia 9

Maíz 5

Inga 3

Naranja 1

Níspero 1

Maní 7

Poroto 1

Coco 3

Abrojo 6

Espina de Pescado 2

Inorgánico 10
(20,8)

Alfiler 2

Tapa de bolígrafo
1

Ruedita 1

Pito 1

Resorte 1

Cuenta de collar 1

Gancho de plástico
1

Clavo 1

Bolita de plástico
1

Total 48 (100)

El lugar mas frecuente de hallazgo fue el bronquio fuente
derecho (19/48 casos) (40%), seguido por la traquea (12 casos)
25%, glotis y subglotis con 19% (9 casos) y bronquio fuente
izquierdo (6 casos) 13%, no figurando localización 2
casos

Ver Grafico III.

GRAFICO III. Ubicación del Cuerpo Extraño.
N=48

El tiempo de internación promedio fue de 2.4
días. Hubo complicaciones en el 13% (7 casos) de los
casos, siendo la más frecuente la neumonía en 5
pacientes, la necesidad de traqueotomía en 1 y la rotura
de la pinza de extracción en 1, que requirió el
traslado a otro centro asistencial. No se constataron
óbitos.

Discusión

La aspiración de CE es uno de los accidentes con alto
índice de morbimortalidad en la infancia. En nuestro
estudio, 75,92 % de los casos se presentaron en menores de 5
años -ya por las particularidades de este grupo etario
mencionadas previamente- lo que coincide con otras series citadas
en la literatura6,11.

El predominio leve del sexo masculino encontrado,
coincide con otras series6. Este hecho podría deberse a la
cultura de mayor permisividad de los padres hacia los
varones.

El 92,5 % de nuestros pacientes provinieron del interior
del país, y de núcleos familiares de bajo nivel
sociocultural, dato interesante por la ignorancia de medidas de
prevención de accidente o desidia de los padres. Otro dato
interesante es que solo el 35 % de los pacientes acudieron a la
consulta en las primeras horas. Este hecho de fundamental
importancia por la gravedad del cuadro, se debió en la
mayoría de los casos a la procedencia de localidades
alejadas de la capital, en otros, fue por una falsa
mejoría de los síntomas, por la fatiga del reflejo
de la tos por la adaptación de los receptores sensoriales
de la superficie de la vía aérea.

La realización de diagnósticos errados en
un principio (5 pacientes de nuestra casuística), la
terapéutica inadecuada y la desidia de los padres suelen
ser factores que dilatan la consulta al especialista. En un caso
se realizo 2 procedimientos de esófagoscopia rígida
previos sin lograr visualizar el CE, luego constatándose
el mismo en bronquio izquierdo, se realizó la
extracción del mismo bajo pantalla radioscópica con
arco en C. La manipulación previa de los pacientes no fue
realizada con frecuencia y solo 12/54 se constataron en las
historias. Una inadecuada realización de maniobras con la
intención de expulsar el cuerpo extraño, puede ser
catastrófica, al impactar el mismo en la traquea o la
glotis el mismo. El conocimiento de las maniobras de
desobstrucción de la vía aérea
–especificas para cada grupo etario-, como la maniobra de
Heimlich debe ser conocida no solo por el personal sanitario,
sino por la población general, de manera que la iniciativa
de realización de talleres de prevención de
accidentes en el hogar para padres y cuidadores no deben obviar
estos puntos. Ver figura 1 y 2.

Figura 1. Maniobras de
desobstrucción de vías aéreas por CE.
Fuente: Manual para proveedores de PALS.

Figura 2. Maniobras de
desobstrucción

de vías aéreas por
CE.

Fuente: Manual para proveedores de
PALS.

Figura 3. Maniobras para extracción de
CE.

Fuente: Tomado de Van Looij, et al.

La manifestación clínica con dificultad
respiratoria, tos, cianosis, vista en la mayoría de
nuestros pacientes coincide con las demás series. El signo
universal de asfixia puede estar presente en los casos de
obstrucción severa o total.

Los hallazgos radiológicos demostraron presencia
de cuerpo extraño en solo 3 de nuestros pacientes, todos
metálicos. En los demás pacientes, los signos
radiológicos si estaban presentes, eran secundarios a la
presencia del CE (enfisema, atelectasia, bloques
neumónicos). Es por esta razón que la utilidad de
la Radiología muchas veces se pone en duda, y en caso de
utilizarse se debe recurrir al par radiológico y a placas
en inspiración y expiración6.

La Broncoscopía rígida con
ventilación bajo anestesia general fue el procedimiento de
elección. Ya desde su introducción por Chevalier
Jackson en la primera década del siglo pasado, se logro
disminuir significativamente la mortalidad de 50 % a 1 %6,7. La
broncoscopía flexible, método utilizado por algunos
autores como Ikeda, no posee la capacidad de proveer
ventilación y la luz de trabajo estrecha, por lo que lo
relegan generalmente para fines diagósticos2, 12. La
utilización de la laringoscopía directa –1er
tiempo de la broncoscopía- se utilizó para la
extracción de los cuerpos extraños ubicados en la
laringe. La traqueotomía para la extracción fue
realizada en un paciente, por la forma y tamaño del CE
(tapa de bolígrafo) que hacia tope con la glotis,
imposibilitando su extracción por broncoscopía.
Zeitlin y Myers así como Fraga, reportaron casos de
extracción utilizando este método, y lo reportan
como una alternativa válida y no como un fracaso para
extraer un CE de tamaño y forma particulares, haciendo
hincapié en la necesidad del conocimiento del
método por parte del profesional que realiza la
endoscopía. Más del 70 % de los CE correspondieron
a orgánicos, de los cuales la semilla de sandia fue la
más frecuente. Otro hallazgo llamativo fue el abrojo
presente en 6 pacientes, todos ellos de localización
glótica, por las características del mismo con
múltiples espinas, que permite la adherencia a las cuerdas
vocales.

White et al, en un estudio comparativo durante 50
años en Carolina del Norte, encontraron resultados
similares en cuanto a la naturaleza orgánica de los CE con
porcentajes entre 69 % a 89 %. La localización
correspondió en el 40 % al bronquio fuente derecho, esto
por la disposición anatómica del mismo, más
vertical. Van Loij, hace una reflexión interesante a la
observación de series en las que el mayor porcentaje de
CE, se encontraban alojados en el Bronquio Izquierdo,
particularmente en menores de 3 año, en los que los padres
los colocan sobre el antebrazo izquierdo, boca abajo y palmotean
en la espalda, llevando el CE al lado izquierdo. Ver figura
3.

La evolución post operatoria fue favorable en
todos los pacientes, presentado complicaciones en 7 casos
(morbilidad de 13%), 1 por el procedimiento en si, que fue la
rotura de la pinza de extracción debiéndose derivar
al paciente a otro centro, y las restantes secundarias al propio
CE. No se registró óbito en nuestra serie. En la
serie de Kaur et al, se presentaron morbilidad y mortalidad de 10
% y 2 % respectivamente.

El alta hospitalaria vario de 1 a 6 días
posterior al procedimiento, con una media de 2,4 días, lo
que significa estadía hospitalaria baja para una
patología de alta morbimortalidad.

Conclusión

1. La Población mas frecuentemente
afectada se encontró entre la población de
lactantes mayores, entre 1 y 2 años.

2. El tipo más frecuente de cuerpo
extraño encontrado fue el orgánico, mas
específicamente la semilla de sandia y la
localización más frecuente de los cuerpos
extraños fue en bronquio fuente derecho.

3. Las circunstancias que llevaron al
accidente fueron por orden de frecuencia, alimentación,
juegos y menos frecuentemente de forma
¨accidental¨.

4. En pocos pacientes se realizaron
maniobras previas por parte de los padres, y fueron palmoteo,
zarandeo, respiración boca a boca, exploración
digital y laringoscopía directa. Todas
infructuosas.

5. El tipo de procedimiento mas
frecuentemente realizado para la extracción de cuerpos
extraños fue la broncoscopía rígida. La
evolución en todos los casos fue favorable, no
constatándose ningún óbito ni
secuelas.

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  428.

Autor:

Poletti Serafini, D.

Cátedra de
Otorrinolaringología. Hospital de Clínicas.
Facultad de Ciencias Médicas. UNA.

Filippini Peña, J.

Cátedra de
Otorrinolaringología. Hospital de Clínicas.
Facultad de Ciencias Médicas. UNA.

Mena Canata, C.

Cátedra de
Otorrinolaringología. Hospital de Clínicas.
Facultad de Ciencias Médicas. UNA.

Franco, C.

Cátedra de
Otorrinolaringología. Hospital de Clínicas.
Facultad de Ciencias Médicas. UNA.

Roig O, J.

Jefe de Cátedra de ORL Y CC.
Hospital de Clínicas. Facultad de Ciencias Médicas.
UNA.